灵枢第九章 针刺的始终

大凡针刺的医道，都在《始终》这篇里面。如果通晓始终的意义，就可以以五脏以纲纪，也就可以确诊是阴病还是阳病了。阴经和五脏相通，阳经和六腑相连。阳经传承来自于四肢的脉气，阴经承接来自于五脏的脉气。所以说泻法是迎着邪盛的脉气而泻之，补法是顺着虚弱的脉气而补之。知道迎泻随补的针刺方法，就可以让经脉之气调和。而调和脉气最好的方法，就是让阴阳之气相通。五脏在内为阴，六腑在外为阳。把这些医道传到后世，就必须歃血为盟、严肃对待。敬畏并遵守这些道理，就会平安喜乐，而怠慢这些医道就会造成不可估量的损失。如果不懂医道而行医，那就会造成病人的夭折死亡。

谨慎地遵循天地阴阳的规律，那就可以谈谈始终的意义。所谓的始终，就是以十二条经脉为纲纪，并从寸口、人迎两处的脉象，了解阴经和阳经的脉象是实是虚，上下两部的脉象是持平还是失去了平衡。这样，天地阴阳的医道就可以掌握了。所谓的平人，也就是健康的人，跟病人是相对的。没有生病的人，寸口和人迎的脉象都跟四时相应并且往来不息。六条经脉搏动不止，人体的上下寒温都是保持平衡的，血肉形气都是保持一致的健康协调。这些说的都是关于平人。气虚的人，脉口、人迎的脉象都是细小而尺肤和寸口的脉象都不相称。这样的情况就是说阴阳都不足。如果补阳就会让阴气衰竭，泻阴则会让阳气外脱。对于这样的病人，可以用缓和的甘药来补养，而不能用猛药来攻泻。对这样的病人，也不能用灸法。如果病没好，就妄用泻法，那就会败坏五脏的真气。

人迎脉的脉象比寸口脉大一倍，病在足少阳胆经；大一倍而且躁动，那病就在手少阳三焦经。人迎脉比寸口脉大二倍，病在足太阳膀胱经；大二倍而且躁动，病在手太阳小肠经。人迎脉比寸口脉大三倍，病在足阳明胃经；大三倍而且躁动，病在手阳明大肠经。人迎脉比寸口脉大四倍，而且跳动迅速，名叫“溢阳”，溢阳为阳盛极而格阴，所以也叫外格。寸口脉的脉象大于人迎脉一倍，病在足厥阴肝经；大一倍而且躁动，病在手厥阴心包经。寸口脉比人迎脉大二倍，病在足少阴肾经；大二倍而且躁动，病在手少阴心经。寸口脉比人迎脉大三倍，病在足太阴脾经；大三倍而且躁动，病在手太阴肺经。寸口脉比人迎脉大四倍而且迅速的，名叫“溢阴”。溢阴是阴盛至极而内关，内关是为阴不通阳，是不治的死证。如果人迎脉与寸口脉的脉象都是大四倍以上，名叫“关格”，关格是死不治，可以判断死期。

人迎脉大寸口脉一倍，泻足少阳胆经并且补足厥阴肝经，可以泻两次补一次，每天只能操作一次。操作之前，一定要切脉而检验虚实的情况，以疏通阴阳为上策，阴阳之气调和就可以停止了。人迎脉比寸口脉大二倍，泻足太阳膀胱经而且补足少阴肾经，也是泻两次补一次，两天才能操作一次，一定要在操作前切脉检验脉象的盛虚情况，疏通阴阳为上策，阴阳之气调和就可以停止了。人迎脉比寸口脉大三倍，泻足阳明胃经而且补足太阴脾经，也是泻两次补一次，每天可以操作两次，操作之前一定要切脉检验虚实，疏通阴阳经脉为上策，阴阳之气调和就可以停止了。寸口脉比人迎脉大一倍，泻足厥阴肝经而补足少阳胆经，可以补两次泻一次，每天可以调理一次，操作之前一定要切脉验证虚实，以疏通阴阳为上策，气血调和就可以停止了。寸口脉大两倍于人迎脉，泻足少阴肾经而补足太阳膀胱经，可以补两次而泻一次，两天操作一次，操作之前一定要检验脉象的虚实，以疏通为上策，气血调和就可以停止了。寸口脉比人迎脉大三倍，泻足太阴脾经而补足阳明胃经，补两次而泻一次，每天可以操作两次，操作之前一定要切脉检验脉象的虚实，以疏通为上策，阴阳气血调和就可以停止了。之所以能每天操作两次，因为足太阴脾经与足阳明胃经相互表里，谷气最为充盛，因此可以每天调理两次。人迎脉与寸口脉都大三倍以上，叫做“阴阳俱溢”，如果这样，阴阳不能相互开通，导致血脉闭塞而脉气无法通行，邪之气溢于中而伤害了五脏。这种情况，如果使用灸法，更加伤害阴阳，而且会转变为其他病证。

所以说，大凡针刺的原则，就是让阴阳之气调和了就可以停止了。无论是补阴还是泻阳，都是为了让声音和正气得到彰显，达到耳聪目明的效果。如果操作相反，就会导致气血不能正常运行。

所说的气至而有效者，意思是说实证就用泻法，邪气就会由实转虚。虽然此时脉象仍然比较大，但是却不会再坚实了。如果脉象仍然坚实，虽然当时感觉舒服了一些，其实病邪并没有减轻。虚证用了补法就会让正气更加充实。这种实，看起来脉象跟调理之前差不多大，但是摸上去却更加坚实了。如果脉象仍旧跟调理之前差不多大而且并没有坚实，虽然调理的时候暂时很舒服，其实病情并没有好转。所以准确地运用补法，就会让正气充实；准确地运用泻法，就会让邪气衰退。即使病气并没有随着针立即除去，但是病势必定已经减轻。所以，必须要领会十二条经脉与各种疾病的关系，然后才能可以做到治疗的有始有终。所以说如果阴阳不能够相通，虚实也不能够平衡，那就调理所属的经脉就好了。

针刺所说的“三刺至谷气”的意思是，在邪气与气血混合而阴阳之位移动、逆顺相反、脉象的沉浮异常，跟四时之气不相得，导致气血中邪僻留滞或者迫血妄行的情况下，必须用针刺治疗。所以要用谷气三刺之法：第一次刺破皮肤排出阳邪，第二次深入一点就会排出阴分的邪气，第三次到达分肉的谷气，谷气到了就可以停止深入了。所说的谷气至，就是说如果用的是补法，那就会觉得有正气充实的针感；如果是用了泻法，就会觉得病邪之气有衰减的感觉。这里说的就是谷气至。邪气排出了，虽然阴阳之间的气血还没有完全调和，但是已经知道病情好转或者即将痊愈了。所以说用补法就会让正气充实，用泻法就会让邪气衰退。病痛虽然没有随着针出而立即消除，但是病势必定会减轻。

阴经邪气充盛，阳经正气空虚，应该先补阳经正气的不足，然后泻除阴经的邪气，从而达到阴阳调和的目的。阴经正气虚弱而阳经邪气充实的话，就应该先补阴经的不足，然后再泻除阳经的邪气，达到阴阳调和。

足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经这三条经脉，都有动脉散布在足大趾之间，在针刺的时候，必定要仔细审察这些经脉的虚实。如果是虚证误用了泻法，就会更虚，也叫重虚，病情也就严重了。大凡针刺治疗这些病证的时候，要先用手指去按动脉，脉的搏动坚实而且快的就用泻法，脉的搏动虚弱而且缓慢的就用补法。如果治疗反了，那么病就会加重。这些动脉搏动的方位，阳明经脉在足跗上，足厥阴脉在足跗的中间，足少阴在足跗的下面。取胸部腧穴治疗必须刺中胸部，取背部腧穴必须刺中其背。如果肩膊出现酸麻胀痛的虚证，就应该取手臂的经脉刺治。对于感到舌头沉重的患者，应该用铍针，刺舌头下面的根柱出血。手指头弯曲而不能够伸直的，病在筋上；手指头伸直了而不能弯曲的，病在骨上。病在骨上的，应该刺治主骨的穴位；病在筋上的，应该针刺主筋的各个穴位。

治疗部分实证的地方用泻法，应该深刺，不要立即按住针孔，让邪气尽量出完；治疗部分虚证的地方用补法，应该刺得浅一些，引卫气来保养虚弱的经脉，出针后立即按住针孔，让外面的邪气不能进入。邪气来的时候快而且急，谷气（正气）来的时候慢而且缓和。脉象坚实的，要深刺，用来泻其邪气；脉象虚弱的，要刺得浅一些，使精气不至于外泄，而引正气来保养经脉，仅仅让邪气随针而出。对于刺治疼痛类的疾病，都要深一些，因为这些脉象都实。

所以说：腰以上的疾病，大多是手太阴肺经和手阳明大肠经的主治范围；腰以下的疾病，大多是足太阴脾经和足阳明胃经的主治范围。病在上部的，可以取下部的腧穴治疗，病在下部的，也可以取上部的穴位治疗；病在头部的，可以取足部的穴位治疗，病在腰部的，可以取腘窝处的穴位治疗。病生于头部的头就会觉得重；病生于手部的，手臂必然会觉得重；病生于足部的，足部会觉得重。治疗这些疾病，应该针刺疼痛发生的部位为先。

春天，邪气藏在毫毛；夏天，邪气藏在皮肤；秋天，邪气藏在分肉之间；冬天，邪气藏在筋骨之内。用针刺治疗这些疾病一定要跟时令相结合。所以，治疗那些肥胖的人，要用适用于冬季的深刺法；治疗那些瘦弱的人，就应该用适用于春夏的浅刺法。感到疼痛的病人，疾病多发生在阴分。疼痛的时候用手按摩以后还不能缓解的，也是属于阴证，要深刺。身上发痒的病证，是阳分有病，要浅刺。病在上部的，属于阳；病在下部的属于阴。

病先发生于阴经的，就应该先治疗其阴经而后治疗阳经；病先发生于阳经的，应该先治疗阳经的疾病而后治疗阴经的疾病。针刺热厥，留针直到有寒气而生；针刺寒厥，留针，直到有热气而生。刺治热厥，应该补阴经两次而泻阳经一次；刺治寒厥，应该补阳经两次而泻阴经一次。所说的二阴，就是刺阴经两次的意思；所说的一阳，就是刺阳经一次的意思。对于久病的患者，邪气进入身体很深。刺治久病，应该刺得深一些而且要留针时间长一些，隔一天以后再刺治。目的是调和左右的经脉，有淤血的还要去其淤血。针刺的医道都在这里了。

凡是针刺的法则，必定要先诊察患者的体形的肥瘦以及气血的盛虚。虽然形肉不消瘦，但是如果气短，脉象躁动而且迅速，就应该用缪刺法，这样可以收住散失之气，而且让聚集的邪气可以散去。针刺的时候，医患都要深居静室，医生还要观察患者神气的聚散；关门关窗，让患者的精神意识不会外散。针刺的时候，医患都要专心致志，不让精气分散，也要不理会外面的声音，而使患者的精神内守，目的是让针得气。针刺的时候要浅刺留针，稍微地转捻其针，以转移患者的疼痛感，直到得气以后再出针。男子补内脏或是女子泻外腑，都要等候针感，没有针感都不要出针。等候针感的时候不要再进针，这样就可以得气了。

针刺得禁忌如下：“行房不久的不能针刺，针刺不久的不能行房。喝醉酒的不能针刺，针刺过后不能立即喝酒。刚刚发怒的不能针刺，刚针刺的不能发怒。疲劳的不能针刺，针刺刚过不能过度劳累。刚刚吃饱的不能针刺，刚刚针刺的不能吃得太饱。饥饿的不能针刺，刚刚针刺的不能饥饿。口渴的不能针刺，刚刚针刺过后不能口渴。对于大惊大怒的患者，必定要让其气血安定以后才能针刺。乘车从远处来的，一定要安卧休息一顿饭的功夫以后才能针刺。对于步行来的患者，一定要坐下来休息大约走十里路的时间后才能针刺。

凡是以上十二种针刺的禁忌，都是因为气血运行散乱，正气消散，营气、卫气失调，经气不能正常循经运行。如果强行针刺，就会让阳分的病深入阴分，阴分的病出于阳分，邪气更加隆盛以致病情加重。平庸的医生没有仔细观察而妄用针刺，这是伤害别人的身体。甚至会让患者正气受损体力衰弱，甚至脑髓消烁，不能生津化液，不能受到五味的滋补，这就是真气的散失。

太阳经脉的气血将绝的症候表现为：病者双目上视而不再转动，角弓反张，手足抽搐而且脸色苍白，皮肤没有血色，直到绝汗，汗出如珠。绝汗一出，就要死亡了。少阳经脉气血将绝的症候为：病者耳聋听不见，全身的骨节松弛，眼球后连接与脑的经络气血断绝，看到目系绝的时候过一天半就要死亡。死亡之前，脸色青白，那就离死亡不远了。阳明经脉的气血将绝的症候表现为：病者口眼抽搐扭动，容易惊惕，说胡话，脸色发黄，手足阳明经脉上的脉搏躁动而盛，血气不行，就要死亡了。少阴经脉上的气血将绝的症候表现为：病者脸色漆黑，牙龈萎缩好像牙齿变长，显得污垢不泽，腹部胀满，气机受阻，上下不通，就要死亡了。厥阴经脉上气血将绝的症候表现为：病者内热，喉咙干渴，尿失禁，心中烦乱。甚至舌头卷曲，阴NANG和睾WAN上缩，就要死亡了。太阴经脉血气将绝的症候表现为：病者腹胀，大便不通，呼吸不畅，不住嗳气，常常呕吐，呕的时候气就上逆，气上逆脸色发红，如果气不上逆，就上下不通而脸色发黑，皮毛憔悴，就要死亡了。

（本章译自《灵枢·终始》）

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