第二十四章 太医院会诊，一语破血臌

太医院每月逢五有堂会，集御医、吏目于一堂，会诊疑难病例。

这一日，堂上抬进来一个面黄肌瘦的妇人，是宫中某太妃的本家亲戚，病了大半年，群医束手。妇人躺在竹榻上，面色萎黄，腹胀如鼓，四肢却瘦得像干柴，整个人缩在榻上，气息微弱，腹部高高隆起与枯瘦的四肢形成触目惊心的对比。

许维桢翻开脉案，念出主诉：腹胀半年，食少纳呆，便溏，每至午后，便觉身热，夜间盗汗。

“哪位先诊？”许维桢环顾堂上。

几个老御医上前诊脉，各自沉吟。一个须发皆白的御医切了脉，又按了按妇人腹部，缓缓道：“脾虚湿困。腹胀便溏、食少纳呆，是脾失健运之征。当用参苓白术散健脾利湿。”

另一个中年御医摇头：“非也。腹胀如鼓、按之坚硬，是气滞血瘀之象。脾虚湿困腹胀是软的，这妇人腹胀是硬的，分明是实证。当用膈下逐瘀汤。”

又有一人上前，在妇人腹上叩了两下，皱眉道：“臌症。腹中有水，叩之浊音。当用舟车丸逐水。”

各有各的说法，各有各的方子，都言之成理，但细想又都经不起推敲。主张参苓白术散的老御医补充道，他此前已给这妇人用过此方，服了半年不见好。主张舟车丸的御医也承认，舟车丸吃过两剂，越吃腹胀越甚。

许维桢看向王琠。王琠上前诊脉。左手寸关尺，换右手寸关尺，又仔细看了妇人的面色、舌苔、眼睑。脉象沉细无力，舌淡苔薄白，眼睑内膜苍白——这些是血虚的典型表现。但许维桢脉案里写的“腹胀如鼓”分明又是实证。虚实夹杂，确实棘手。

他忽然想起原主手札中曾抄录过一则医案——那是原主在歙县寻访《王氏博济方》时，从一位藏书家手中抄来的片段：“人患血臌，积年不愈，以补血散瘀之法治之而安。”原主在案后注了一行小字：“此方妙在补血不留瘀，散瘀不伤正。”当时他没有细想这段话的含义，此刻面对这个虚实夹杂的妇人，那段文字忽然在脑海中清晰起来。

他在妇人腹上轻轻叩了两下——咚咚如击鼓，而非浊重的水声。

“各位前辈的诊断都有道理。”王琠开口，“但晚辈以为，这位妇人是血臌。”

“血臌？”主张舟车丸的御医皱眉道，“臌症腹中有水，叩之浊音；血臌腹中有瘀，叩之如鼓。王御医凭什么说这妇人是血臌？”

王琠伸手在妇人腹上又叩了两下：“方才晚辈叩诊时，这妇人腹部叩出来的便是鼓音，而非浊音。各位前辈可以亲自验证。”

几个老御医脸色微变，纷纷上前亲自叩诊。他们叩完之后互相对视，方才那股自信的神色渐渐收敛。主张舟车丸的御医连叩三次，每叩一次眉头便紧一分，最后沉默不语。

“还有一点。”王琠继续道，“这妇人的眼睑内膜苍白、指甲色淡，是长期失血之征。若只是脾虚湿困或气滞血瘀，不会有如此严重的血虚。唯一的解释是——脾不统血在先，瘀血积于腹中在后，瘀血阻滞又加重了脾虚。这是恶性循环。治当益气养血、活血散瘀，标本同治。”

一直沉默的许维桢忽然开口：“拟方呢？”

“当归补血汤合桃红四物汤加减——黄芪、当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、益母草。重用黄芪，补气以生血，托住根本；轻用桃仁红花，散瘀不伤正。”

堂上安静了好一阵。主张脾虚湿困的老御医最先发话。他没有直接评价方子，只说他从前一直以为这妇人是脾虚，今方知是血瘀。主张舟车丸的御医也对王琠拱了拱手——臌症与血臌他辨错了，口服心服。

许维桢二话不说，提笔签了同意。

会诊结束后，堂上众人散去。王琠正要走，一个中年吏目在门口叫住了他。此人体形微胖，穿吏目服色，目光温厚，正是汪宦。

“王御医，方才那则血臌案，您的拟方思路上走得通。”汪宦拱手道，“但有一点，想与您商榷——妇人既是脾不统血为本，方中桃仁、红花是否可再减半，加一味三七化瘀更稳？三七化瘀而不伤正，比桃仁红花更柔。”

王琠微微一怔。三七化瘀而不伤正——这个建议精准到位，若非对药性有极深的理解，不可能一语中的。他想起陈嘉谟对汪宦的评价：“话不多，但看问题很深。”

“汪先生所言极是。晚辈回去便调整处方。”

汪宦笑了笑：“先生谦虚了。在下在堂上听先生论医多次，一直想找机会结识。先生方才从‘脾不统血’到‘瘀血积腹’，再到妇人眼睑苍白为血虚之征，层层推演，条理分明，颇有几分《王氏博济方》中‘血臌’案的影子。”

王琠心中一动。汪宦果然见多识广——《王氏博济方》流传不广，太医院里知道此书的人寥寥无几。他看向汪宦的目光里多了几分敬意。

“晚辈先祖王衮著有《王氏博济方》，晚辈所学，不过先祖皮毛。”

汪宦郑重其事地点了点头：“先生祖上与新安医派渊源颇深。在下在祁门时曾听汪机族彦论及琅琊王氏医脉，自东晋王珉至隋代王衮、唐代王焘，千年传承不绝。先生便是这一脉在当世的传人。在下一生钻研辩证，能结识先生，实乃平生大幸。”

两人并肩走出堂口。冬日的阳光从廊檐间漏下来，照在青石台阶上。

汪宦忽然压低声音：“先生，在下有一弟子，名徐春甫，祁门人，资质不凡。待其日后入京，必荐与先生相识。”

王琠拱手：“多谢汪先生。”

王琠今日让满殿御医皆神色震动，无人再敢轻视这名新安来的小小的从八品御医。而王琠垂手立在圣济殿原地，清楚知晓，今日展露的医术，既是扬名之机，亦是祸端之始。

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