第十回 开展DPMAS治疗、腋静脉置管

我们科工作是蒸蒸日上，新业务逐渐展开。

2024年国庆节过后，一名70多岁的男性患者因多脏器功能衰竭转入重症医学科，在近几日的连续性血液净化治疗下，患者病情有所好转，各项指标均有下降。但是患者肝功能衰竭，胆红素水平逐渐升高。为了降低胆红素水平、吸附炎症因子，在与患者家属积极沟通后，决定为患者进行DPMAS治疗。之前我们已经做过了1例DPMAS了，取得了成功，是为一位胰腺癌伴有黄疸、多脏器功能衰竭的患者做的，已经有了一定的经验了。

值班的董医生在我科新进的彩超床旁引导下经右颈内静脉迅速穿刺送入了血滤导管，此时护士们经过前期细致的管路准备、预充后，按照治疗模式安装管路，然后引血上机，看着血液缓缓经过机器过滤后回输到体内，且各项参数均正常，经过三个小时的治疗顺利回血下机，大家悬着的心终于放下了，治疗成功，复查化验胆红素指标明显下降。

DPMA技术在我市只有两家开展了，我们是第三家开展这个高难度技术的医院，标志着我们的再次成功应用标志着我科在危重症患者救治方面取得了进一步的提高，为重型肝炎、肝性脑病、肝衰竭、多脏器功能衰竭患者提供了新的治疗途径。

人工肝治疗，就是模拟人的肝脏功能而构建的一种血液滤过治疗方式，是借助机器将患者的血液抽出来，通过不同的吸附柱净化后再回输体内，清除各种有害物质，暂时辅助或替代肝脏的主要功能，直至肝功能恢复，可提高患者的生存率。对晚期的肝病患者，人工肝治疗则能改善症状，为等待“肝源”创造机会。

“DPMAS”即双重血浆分子吸附系统，这是一种组合型人工肝治疗模式。采用新型胆红素吸附柱和血液灌流器两种树脂吸附柱联合应用。胆红素吸附柱是对胆红素的特异性吸附柱，血液灌流器吸附中大分子毒素、细胞因子、炎性介质及胆红素。两者联合使用大大增强了胆红素的清除能力，提高了临床救治能力。

今年1月4日凌晨5:01分，我在值夜班时急诊科紧急送入我科一位重症患者。

该患者为64岁男性，突发气短、喘息、意识不清1.5小时。住入I CU后患者处于昏迷状态，躁动，心率达178次/分，SPO2降至78%。我立即为患者做心电图显示：急性前间壁心肌梗死。时间就是心肌、时间就是生命。由于患者病情危重，无法行直接PCI治疗，我遂决定立即进行静脉输注阿替普酶溶栓治疗。患者烦躁、喘息、血压高，我立即嘱托护士高婷给予患者静脉吗啡3mg，静脉泵入硝普钠，待病人烦躁、喘息好转、血压降至正常后，开始静脉溶栓治疗。我先让护士宝玉给予患者肝素抗凝，然后在3分钟内静脉注射阿替普酶8mg，接着于90分钟内静脉泵入阿替普酶42mg 溶栓，随后给予静脉泵入肝素维持。2小时后患者症状缓解，意识转清。当日上午化验结果显示急性肝衰竭、急性肾损伤，患者无尿，班主任和我商量后决定为患者行床旁血液净化治疗以挽救患者的生命，采用的CVVHDF（连续性静-静脉血液透析滤过）模式，抗凝采用的是甲磺酸奈莫司他。2天后患者胆红素仍高于正常，我们决定为其行DPMAS治疗，次日化验血胆红素明显下降，经过8天治疗，患者病情好转，家属要求转到肾内科继续治疗，我们因患者家庭经济困难，同意转到肾内科继续行床旁血液净化治疗。

急性心肌梗死溶栓疗法一般是指通过静脉注射溶栓药物，溶解冠状动脉内的血栓，使冠状动脉内血流恢复，从而改善心肌缺血的情况。常用的溶栓药物包括尿激酶、尿激酶原、阿替普酶。

CCVHDF是血液净化治疗的一种方式，对小分子的清除有较好的效果，通过清除细胞因子、炎性介质及毒性物质，对感染性休克、肝衰竭及成人呼吸窘迫综合征的病因治疗有效，同时给多器官功能衰竭并发急性肾衰者的静脉内高营养、大量补液创造条件。

我科自2011年成立以来，已经开展了尿激酶（小剂量、大剂量）、尿激酶原、阿替普酶溶栓治疗急性心肌梗死多例，开展床旁血液净化治疗（包括CVVH、CVVHDF、血液灌流、血浆置换、DPM A S）多次，成功挽救了危重患者的生命。

此例患者的救治成功，说明我们科的综合抢救治疗急危重症患者的能力已经达到了非常高的水平了。

去年11月28日我们科医生开展了彩超引导下腋静脉穿刺置管术。

该患者为32岁男性，因“纳差一月余”于2024年10月27日由老年内科转入ICU，诊断为：1.休克。2.急性I型呼吸衰竭。3.高乳酸血症。4.离子紊乱、低钾血症、低钠血症。5.营养不良。转入后给予右股静脉穿刺置入中心静脉导管以应用升压药、胃肠外高营养治疗。转入当日该患者右股静脉中心静脉导管已经使用1月，为防止感染、血栓形成今日需拔除右股静脉导管，重新置入中心静脉导管。我跟班主任、于护士长讨论后，决定采用腋静脉穿刺置管。我将患者左上肢外展45度，在床旁采用彩超定位（胸骨角中心与左喙突连线中外1/3处），局部消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针与胸呈30度，在第一肋间隙对准胸锁关节与肩锁关节连线中内1/3处进针，抽出暗红色静脉血，确认静脉无误，置入导丝后，插入双腔中心静脉导管14cm，退出导丝，肝素盐水冲洗导管，术毕，局部缝线固定，无菌敷料覆盖，心电监护示患者整个穿刺过程中血压平稳，无心律失常。

腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，其全程均在锁骨下方的胸廓外经过，通常在大圆肌下缘处，由肱静脉内侧支延续而成，经腋腔至第一肋外侧缘处移行于锁骨下静脉。腋静脉的第三段在胸廓外，因而穿刺不易造成气胸，位置固定，这一段动静脉之间有前斜角肌隔开，动静脉之间的距离10-15mm，穿到动脉的机会减少，无伴行的神经，外径的尺寸大，第三段表面只有胸大肌的筋膜，没有胸小肌，因而比较表浅，因此腋静脉第三段应当是理想的穿刺点。

将彩超探头置于锁骨中点下方并与锁骨方向垂直，由内向外逐渐探测腋动、静脉，当探及目标血管的短轴切面图像时，启动超声仪中的彩色多普勒和频谱多普勒功能或使用探头加压法，进一步区分动、静脉。锁定腋静脉并以其为轴心，顺时针旋转探头约90°，可探及腋静脉的长轴切面，并可显示汇入的头静脉。

我科今天开展的腋静脉穿刺置管术是我科自开科以来进行的第一例腋静脉穿刺置管术，填补了我科空白，至今已做了3例腋静脉穿刺置管术。

我科自2011年成立以来，已经开展了股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉中心静脉导管置入术，独自在床旁安置了3例人工临时心脏起搏器，与心内科合作安置了多例人工临时、永久心脏起搏器，多次挽救了患者的生命，取得了较好的社会效益、经济效益。我科已经收治了很多患重症心脏病的患者，包括急性心肌梗死、恶性心律失常、急性左心衰竭等心脏病，我科能行食道调搏治疗快速心律失常、心包穿刺治疗心脏压塞。与消化内科合作行急诊胃镜治疗。

我科护士已经开展了远端桡动脉穿刺测压术，最大程度地降低了发生并发症的危险。

我们今后的目标是开展PICCO、ECMO等最先进的医疗技术，为守护患者的生命健康做出最大的努力！

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